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你聽過病歷寫作課嗎？──淺談醫學系病歷寫作教育

文／高醫醫學系五年級彭嗣翔

        病歷寫作課是近兩三年來新增的課程，對於這門新增設的課程，五年級的同學有許多批評與不滿。最常見的意見是認為這門課是多餘的、效果不大的，還有些是對於老師資歷的質疑。在討論這門課程應如何改善前，應先思考病歷為何，還有寫好一份病歷需要具備哪些能力。

（本文旨在討論病歷寫作課程所面臨的一些制度性問題，對於「病歷」的紀錄內容與書寫方式以目前臨床上，偏向「生物醫學」的紀錄為主。對於病歷中是否該將心理與社會層面納入其中，則不在本文處理的範疇中。）

病歷為何物？

        病歷記載著醫師對病患做病史詢問、理學檢查及各種檢查的結果，還有對於疾病的評估與治療方針等資訊，而其他醫療人員可透過閱讀病歷來了解病患的狀況，可以說病歷是醫療人員間的溝通工具（前陣子引起討論熱烈的病歷公共性的問題不在此文討論的範圍內）。

        一份完整而可讀的病歷由「思路」與「記錄」兩個要素構成。「思路」所指的是，醫師經縝密的臨床思考後，做了完整的臨床檢查與評估，以蒐集診斷疾病所需的足夠資訊。而「記錄」所指的是，病歷的文句書寫方式讓其他醫療人員可快速而清楚的理解病歷中所要傳達的資訊。

        「思路」需要靠自己閱讀教科書與文獻，實際的接觸病人，加上主治、住院醫師等的提點，從經驗中一點一滴的累積。

「記錄」與書寫的語言和專有名詞的熟悉、運用有關，而目前的病歷普遍是英文書寫（病歷中文化議題不在本文討論的範圍中），因此影響記錄清晰與否的因素為基本英文寫作能力與英文專有名詞的熟習程度。

目前的病歷寫作課是否多餘？

        事實上，病歷寫作課是否多餘、安排與設計是否合理，端看我們期待這門課於病歷寫作教育中的定位為何。

如果將這門課的目標定的廣泛一點，將「思路」與「記錄」都包含在裡面，那麼對於師資的要求就會是熟悉臨床知識的醫師，且病歷書寫達一定水準。而最符合此門檻的應該就是各專科的主治醫師、總住院醫師。

如果將這門課的目標定的窄一點，只限縮在「記錄」的範圍，也就是接近英文寫作課程的形式，那麼對於師資的要求的門檻就會比較偏向有醫學背景，同時有英文專業的人。

畢竟，英文非我國的官方語言，英文書寫能力也因人而異，且許多專有名詞對於剛進臨床的見習生而言也不甚熟悉。若有老師說明病歷書寫的架構，指出基本的文法錯誤，確實會是有所幫助的。

從病歷寫作課程，到期待病歷寫作教育

理想上，實習生的病歷寫作教育，應由主治醫師負責指出臨床評估與思路不足之處、總住院醫師於病歷巡診（chart run）時補充學生尚有疑問之處、而病歷寫作課程在最後做書寫方面的修改。「思路」與「記錄」並重，才能寫出好的病歷。

但原本應由三方互相合作的教學，現在多數責任卻落到病歷寫作課上，使得這門課承載了過多病歷寫作教學的責任。「不是有病歷寫作課程嗎？病歷怎麼還寫成這樣？」這類的話語不時會從主治醫師口中說出，但其實這些指控並不該由現行的病歷寫作課程來承擔。

不過在現實層面，除了病歷寫作課程以外，各臨床專科的教學是由科別各自規劃的，不論在科別間、病歷指導老師與主治醫師間，溝通、協調或統籌規畫都有其困難性。另外，主治醫師與總住院醫師的臨床工作忙碌，難以有太多時間教學，教學熱忱也因人而異。綜合以上三個要素：「難以整體規劃」、「臨床工作負擔繁重」與「教學熱忱不一」，都讓實習生的病歷寫作教育難以達成原本的期待。

病歷寫作課程只是一門英文課程，不論對於它有多少的期待，它都無法承擔起所有病歷寫作教育的責任。而本文將病歷寫作教育的困境點出，只有認清問題、找出問題的根源、並朝體制面去思索，問題才有可能被解決。

曙光真的存在嗎？──淺談課程改革面臨的問題與困境

文／高醫醫學系五年級彭嗣翔

醫學系課程委員會的重大改革

2015年3月3日中午，醫學系與後醫系開會修正《課程委員會設置要點》，新增應有學生代表「出席」會議的規定，使學生在會議中成為擁有投票權的當然委員。

這次的會議依據修正前的設置要點，由兩系系主任為主持人，邀請系上教師出席、學生代表列席。所謂的「列席」，意思是只能發表意見、不具實質影響力，過去的會議一直是遵循此模式召開。

        1997年，《大學法》修正加入「校務會議中學生代表不得少於成員總額的十分之一」的條文，之後各校陸續修正各類會議組織章程，逐漸重視學生參與自身事務的決策。而高醫醫學系在將近二十年後的今日，終於加入了這波改革浪潮。

        七年制的醫學系課程規劃中，三、四年級是學生學習基礎醫學與臨床醫學知識的時期。不論是對於學生或老師來說，要傳輸如此大量的知識都是很大的考驗。

高醫在醫學系三、四年級的課程中，陸續引入新的教學方式（註）。儘管嘗試新的教學模式顯示高醫試圖改變的態度，但是課程的改革絕不僅止於授課模式的改變。課程內容的調整、教材的準備、師資的培訓等，許許多多的要素都需要隨之調整。

改革的實例

　　以慈濟大學改進TBL課程為例。最初實施時，許多學生未做課前預習，使得課程未達到預期的教學成效。負責的老師為了找出問題的源頭，透過系統性的問卷調查，發現課前準備的資料負擔太重，在其他課程負擔也很大的情況下，學生難以多花時間閱讀這些課前資料。找出問題後，老師對課前資料進行調整，換成以短片的方式進行引導。後來，又在影片中穿插了線上測驗。在如此這般持續進行問卷調查、發現問題，並經過多次調整後，課程規劃的細緻度已十分的高。

　　相比之下，高醫雖然各個課程最後都有蒐集學生意見，但問卷內容往往缺乏系統，座談會也徒具形式。學生意見並沒有因為這些調查而受到重視，也不曾看到課程因學生的意見有太多的改善。

努力的方向

　　面對如此的情況，學生若想為課程改革做點努力，筆者認為目前有兩個值得努力的方向。其一為藉由學生代表在課程委員會中提案，讓學生能為課程規劃提供意見、讓課程回饋的制度更為健全，並加入更有系統的意見蒐集與後續的改善追蹤機制。另一個方向為由學生自發性設計問卷、分析結果，待做出一些成果後，以實際的成效向系方爭取制度化：目前M100有做過此方面的努力，也有獲得一些初步的成果。

　　「唯有制度化才能造成長遠的改變」，以上兩個方向都是立基於此。但是想要制度化，卻又有更多存在已久的問題需要面對。

面臨的阻力與希望

　　以課程委員會為例，課程委員應是目前學生發聲最有力的管道，但是課程委員會的運作模式，往往只是將議程傳達給與會者，會議中提案也沒有經過正式的表決。對於參與會議的人所發表的意見，通常只是主持人當場回應、應付了事，並未真正被列入參考，也不可能影響決策結果。從課程委員會的實際運作就可以看出，學生意見不受重視、會議流程不民主、主持人幾乎擁有全部的決定權…。在此情況下，學生真的看得到改革的曙光？

在這校園民主尚未落實，學生意見不曾受到重視的環境裡，每個表達意見的管道都形同虛設，每次得到的回應都是請體諒老師難處。但正是因為看見當前制度的虛有其表，學生才不能因微小的改變而滿足、不能期待校方主動做出改善。只有拿回學生的主導權，確實解決課程改革的障礙，課程的改善才真正會有一線曙光。而你，準備好加入這波改革浪潮了嗎？

註：

1.          十年前，將教學方式由原本傳統的分科（解剖、生理、病理等）教學，改成以基礎與臨床醫學混合的整合式課程（以器官系統為區段block，如呼吸系統、循環系統等）的方式教學。近年來，更是陸續引入問題導向學習（PBL, problem-based learning）、團隊導向學習（TBL, team-based learning）、案例導向學習（CBL, case-based learning）等多樣化的教學方式。

2.          Block：傳統醫學教育的分科方式為基礎學科與臨床學科，基礎學科中包含了解剖學、生理學、病理學等。而block則是以器官系統為分科的依據，以呼吸系統的block為例，課程整合了與呼吸作用相關的解剖學、生理學等基礎學科的知識，還有呼吸系統疾病相關的臨床學科知識。如此的教學方式較為接近臨床上的思考模式。

3.          PBL：以臨床上的實例設計成小組討論的教案。會逐步地提供資訊，如一開始先給病人的主要症狀，接著給予病史詢問、抽血等資訊，小組成員針對這些資訊討論。為著重培養臨床思路的教學方式。

4.          TBL：主要有個人預習、個別測驗、團隊測驗與運用練習四部分。課前閱讀指定教材作為預習，並在上課開始時進行課前的個人測驗。前測後，小組成員針對前測的題目逐一討論（團隊測驗），並討論出小組的共識作為後測的答案，教師再進行逐題討論。最後，會再出幾題應用情境題，讓學生分組討論，將先前學習到的知識運用來解決情境中遇到的問題。

醫學系不用唸七年 ── 六年新制簡介、王森稔醫師訪談

專訪／高醫醫學系副系主任王森稔醫師

訪談、文字／高醫醫學系五年級許庭瑜

　　　　　　高醫醫學系四年級簡嘉威

　　　　　　高醫醫學系四年級鄭琬霖

　　　　　　高醫醫學系五年級廖偉婷

前言

　　2013年開始實施的醫學系六年制課程改革（以下簡稱「六年新制」），是近年來醫學教育的重大改革之一。透過學制改革的契機，除了解決七年制之實習醫學生在臨床實習時無執照的尷尬問題，也一併檢討現行的醫學生入學機制、博雅教育、課程整合、臨床教學和畢業後訓練等重要課題。在此一學制改革的規劃與推動中，各大醫學院與醫學中心的師長們投入了大量時間和精力，醫學生也非常關注此一影響深遠之重大變革；首屆實施六年制的同學現已將進入三年級，對於學校、醫院與學生間的影響與衝擊會有那些？我們又能如何因應？

六年制的起因

　　過去使用的七年制，會導致實習醫學生的角色尷尬，大七在醫院實習（internship）時的角色定位不明，開醫囑、值班、與其他負責的事務，均與2011年起正式實施的畢業後一般醫學訓練（PGY）重疊。但實習醫學生仍為學生身分、尚未取得醫師執照，處置的權責具有模糊空間，醫院、病人究竟該將實習醫學生視為學生還是醫師？一旦有責任歸屬，實習醫學生該不該負責？鑒於上述幾點，且目前國外也多採用畢業後才進行實習的制度，從而產生了六年新制。

從舊制到新制的變化

　　我國醫學院校七年制教育於1949年開始訂定，目前共有十二所大學院校設有高中畢業之七年制醫學系。1990年起，醫學院校開始進行課程改革，並引進許多教學方式，如：重視人文倫理與服務學習、整合基礎醫學與臨床醫學課程、減少大堂講課；採用問題導向學習（PBL）、團隊導向學習（TBL）加強臨床技能訓練；使用模型、模擬人、標準化病人；採用多元化的評量方法，包括OSCE、mini-CEX等等。2013年起，醫學系改制為六年制（2015年起，學士後醫學系改制為四年制），學生畢業後須再接受為期兩年的一般醫學訓練（PGY）。以上為台灣醫學教育的大略發展。

　　在七年制的課程規劃中，一、二年級由於實行淨空政策，多著重於博雅通識、醫學人文與服務學習（參見下表），不過目前正有打破此政策之趨勢，許多醫學院校包括高醫本身都已將部分基礎醫學相關課程重新納入低年級必修課程中；三、四年級則進入基礎醫學課程，大多數醫學院校目前均採行整合式課程制度，其中長庚並無整合式課程，高醫、輔大為單循環式整合，陽明、北醫、馬偕為雙循環式整合，台大、成大、慈濟、國防、中國、中山則為半整合。

　　而在六年新制改革的內容中，實習醫學生的存在與否是最大的變動。七年制醫學教育裡，七年級的醫院實習（後醫學系為五年級）稱為internship，五、六年級的醫院見習則稱為clerkship。在實行新制後，畢業後一般醫學訓練（PGY）將從一年拉長為兩年，取代原本七年級的醫院實習，變成目前所熟知的六年醫學生加二年PGY。

　　未來畢業後一般醫學訓練（PGY）將以兩年規劃，第一年為不分科訓練，第二年分為一般（醫學）內科、一般（醫學）外科、一般（醫學）內兒、一般（醫學）外婦四組，及三個月專科選修。新制醫學生在畢業前需通過臨床技能測驗（OSCE）、取得畢業證書，才能參加國家醫師執照考試，國考通過之後可取得醫師證書及執業執照（執業地點限於PGY受訓醫院）；兩年PGY訓練合格、取得結訓證書之後，可取得執業執照（執業地點不受限），並可繼續接受專科醫師訓練。也就是說，在六年新制中，醫學生畢業後才能勝任實習醫師的工作，並且在畢業時必須具備能夠安全地接觸病人、能在指導下獨立執業的臨床能力。

表：七年制醫學教育課程規劃

醫學系	一年級	二年級	三年級	四年級	五年級	六年級			七年級
	General education		Integrated Curriculum (basic & clinical sciences)		Clerk1		Clerk2	Intern
					Hospital (hands-on, primary case)
學士後醫學系
			一年級	二年級	三年級	四年級			五年級

高醫對新制的因應措施

　　高醫於2004年開始準備block整合式課程，於2005年正式實施。2010年為因應六年制計畫，將課程安排分成五大組：通識教育小組（含基礎科學）、醫學人文小組、基礎與臨床整合小組、臨床實習組與臨床技能小組。由於所實行之六年制將不再有七年級醫院實習（internship）存在，因此學校目前將對六年級進行調整，除了將部分科別見習時間縮減整併，還會加入四個月於急重症科別之實習；低年級部分則加入解剖學相關課程（包括組織學、解剖學與大體實驗課）。

表：六年制醫學教育課程簡表（102學年度）          

 

表：新舊制六年級實習週數對照表（102學年度）

 

Q&A TIME – 學制改革，副系主任怎麼說？

　　由於六年制甫上路兩年，教學方式尚在摸索。新謬思醫學教育專欄有幸訪問到高醫醫學系副系主任王森稔醫師，談談同學們對新學制及醫學教育改革的疑惑。以下醫學教育專欄小組成員簡稱「問」、王森稔醫師簡稱「答」：

問：請問老師參與的醫學教育改革小組主要是負責什麼事務？

答：主要是102學年度六年制醫學生們五、六年級的課程安排和規劃。不同於七年制醫學生，他們在五、六年級除了實習醫學生（clerk）的角色，也需要銜接實習醫師（PGY）的工作內容，所以整個課程需要重新規劃。包含五、六年級都會參與到內外婦兒科，還有考慮增加夜間實習（overnight）。

問：現行七年制的實習醫學生每人有一位病人照護（primary care），六年制會改為三位嗎？

答：三位應該是上限。跳脫數字來看，由於以後的clerk等於是半個clerk、半個intern，學習深度應該會增加。包含更確實的病歷寫作、更多臨床實作（hand-on）的課程。但哪些醫療處置（procedure）需要監督者（supervisor）……這些細節就仍需要討論。

問：現在我們寫病人照護（primary care）病歷時，主要還是參考intern或是住院醫師學長姊的案例，未來可能會變得更貼近臨床一點嗎？

答：對，還能再更好。未來如果病歷變得比較正式，學生寫完後給監督者看，然後共同簽名（co-sign）在上面，是比較理想。除了病歷，也會作一些簡單的醫療處置，但這些處置在clerk1、clerk2要作到什麼程度，需不需要監督者……這些都還要詳細規劃。現在的clerk，說實在的，手還是放在口袋裡面。

問：現在clerk的醫療處置通常都是intern學長姊帶著做，六年制之後沒有intern，臨床上的監督會不會比較不足？

答：像我第一次做廔管（AV shunt）的時候，也是很緊張（笑），人都是要經過第一次的跌倒之後才能爬起來成長，很多經驗都是在做中才有所領悟。像是在模擬器做醫療處置，跟你遇到真人的時候還是不一樣。但是第一次第二次過了，做一百次以後，就不會那麼緊張了。
現在不是說一結束整合式課程（block），進入實習（clerkship）就要馬上做醫療處置。有規劃在進入五年級之前，有五週要提前上課，這些課基本上有臨床技能（Clinical skill）的加強，也有些核心課程會在這個時候上完，而李維哲主任會負責一個禮拜的臨床技能訓練。當然現在都還有調整的空間，隨時都能討論。

問：目前什麼時候會知道醫院切確的計畫？現在很多好像都還在討論中，就是關於每階段課程長度的 改變，然後要怎麼安排內容等等。

答：六年級要拉長已經確定了，只是內容還沒完全確定。譬如說，五年級內外婦兒各要去幾週，這個大架構已經是明確的了！只是細節部分，譬如夜間實習的時候要做什麼？要做到怎樣程度？我的病人照護（primary care）三個，到底要做哪些內容？目前還沒有辦法跟同學詳細說明。

問：現在二年級的課程「習醫之道」，需要進醫院跟門診、跟刀，請問為什麼會有這樣的改變？

答：就我的了解，習醫之道不是讓學生去學醫療處置，而是讓學生了解醫院是個怎樣的地方、主治醫師是什麼樣子；主要學的不是術式，而是醫病相處。另一方面來說，也可以讓學生提早想清楚，「醫師」與「醫師的生活」是不是自己想像中的那樣。不管當初是為了什麼動機進醫學系，至少大概了解未來的生活、了解要走的這條路是什麼。同學們都知道要認真念書，但當醫師不一樣，有的同學成績很好，但是進了開刀房一看到血就昏倒，這個跟成績好不好沒關係，所以我想習醫之道可以讓你去了解這條路的模樣。
當然放學生進醫院也對醫院造成衝擊。到底要跟誰學、學什麼呢？目前也有考慮讓部分的課程給護理人員負責，雖然護理人員只是醫師的一個執行面，但不先懂這些執行面也無法成為醫師，從護理人員的角度同樣可以看到很多東西。照護病人是一個團隊，團隊中不只有醫師，還包含護理人員、病患甚至家屬。

問：一二年級進醫院時，可以像護生那樣的學習模式嗎？就是有一個主要帶他們的導師，然後在午休或早上定期開會。

答：他們這個制度不一樣，是自己護理系的老師，不屬於醫院，並且要經過高醫的同意，通常是某個次專科。我們要實施這樣的制度，其實不太可能。老師數量也是個問題，這也是學生提早進醫院的限制之一，由於老師沒有分很多軌道（臨床vs.教學），如果要兩者兼顧，實在是分身乏術。如果是專心於教學的教學型主治醫師，實際執行上也有困難，大家都好不容易當了醫師，當然希望能開刀能接觸病人。而且教學型主治醫師沒有業績，還是需要相關的磨合。

問：目前長庚有規畫教學型主治醫師，那我們學校有想要朝這個方向調整嗎？例如擴大這一塊？

答：目前我們學校有幾位是這樣子的醫師，像是婦產科的沈靜茹老師、影像學科是蔡佽學醫師……，但有多少人願意走這條路？像我在醫師專業上有想要突破，如果放棄這些專門做醫學教育，老實說我也不願意，所以變成要重新培育一群醫師。現在是有年紀比較大的主治醫師願意做這個，但是年紀大的主治醫師在教學理念可能又跟你們不太一樣，這也是一個問題。所以你說醫院有沒有推這一塊？有，但是有很多困難點。而且現在醫院一直在人事精簡，與教學型主治醫師的推動相互牴觸。
當然如果有一群很大群的教學型主治醫師，我相信你們一定會學得更好，可是目前這是理想。醫院畢竟還是看業績的地方，與學校的教學責任相矛盾 。所以你們要是要靠學生的聲音力量去推，我想還是有很長的路要走。我相信國外也是。

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