文／高醫醫學系五年級彭嗣翔
病歷寫作課是近兩三年來新增的課程，對於這門新增設的課程，五年級的同學有許多批評與不滿。最常見的意見是認為這門課是多餘的、效果不大的，還有些是對於老師資歷的質疑。在討論這門課程應如何改善前，應先思考病歷為何，還有寫好一份病歷需要具備哪些能力。
（本文旨在討論病歷寫作課程所面臨的一些制度性問題，對於「病歷」的紀錄內容與書寫方式以目前臨床上，偏向「生物醫學」的紀錄為主。對於病歷中是否該將心理與社會層面納入其中，則不在本文處理的範疇中。）
病歷為何物？
病歷記載著醫師對病患做病史詢問、理學檢查及各種檢查的結果，還有對於疾病的評估與治療方針等資訊，而其他醫療人員可透過閱讀病歷來了解病患的狀況，可以說病歷是醫療人員間的溝通工具（前陣子引起討論熱烈的病歷公共性的問題不在此文討論的範圍內）。
一份完整而可讀的病歷由「思路」與「記錄」兩個要素構成。「思路」所指的是，醫師經縝密的臨床思考後，做了完整的臨床檢查與評估，以蒐集診斷疾病所需的足夠資訊。而「記錄」所指的是，病歷的文句書寫方式讓其他醫療人員可快速而清楚的理解病歷中所要傳達的資訊。
「思路」需要靠自己閱讀教科書與文獻，實際的接觸病人，加上主治、住院醫師等的提點，從經驗中一點一滴的累積。
「記錄」與書寫的語言和專有名詞的熟悉、運用有關，而目前的病歷普遍是英文書寫（病歷中文化議題不在本文討論的範圍中），因此影響記錄清晰與否的因素為基本英文寫作能力與英文專有名詞的熟習程度。
目前的病歷寫作課是否多餘？
事實上，病歷寫作課是否多餘、安排與設計是否合理，端看我們期待這門課於病歷寫作教育中的定位為何。
如果將這門課的目標定的廣泛一點，將「思路」與「記錄」都包含在裡面，那麼對於師資的要求就會是熟悉臨床知識的醫師，且病歷書寫達一定水準。而最符合此門檻的應該就是各專科的主治醫師、總住院醫師。
如果將這門課的目標定的窄一點，只限縮在「記錄」的範圍，也就是接近英文寫作課程的形式，那麼對於師資的要求的門檻就會比較偏向有醫學背景，同時有英文專業的人。
畢竟，英文非我國的官方語言，英文書寫能力也因人而異，且許多專有名詞對於剛進臨床的見習生而言也不甚熟悉。若有老師說明病歷書寫的架構，指出基本的文法錯誤，確實會是有所幫助的。
從病歷寫作課程，到期待病歷寫作教育
理想上，實習生的病歷寫作教育，應由主治醫師負責指出臨床評估與思路不足之處、總住院醫師於病歷巡診（chart run）時補充學生尚有疑問之處、而病歷寫作課程在最後做書寫方面的修改。「思路」與「記錄」並重，才能寫出好的病歷。
但原本應由三方互相合作的教學，現在多數責任卻落到病歷寫作課上，使得這門課承載了過多病歷寫作教學的責任。「不是有病歷寫作課程嗎？病歷怎麼還寫成這樣？」這類的話語不時會從主治醫師口中說出，但其實這些指控並不該由現行的病歷寫作課程來承擔。
不過在現實層面，除了病歷寫作課程以外，各臨床專科的教學是由科別各自規劃的，不論在科別間、病歷指導老師與主治醫師間，溝通、協調或統籌規畫都有其困難性。另外，主治醫師與總住院醫師的臨床工作忙碌，難以有太多時間教學，教學熱忱也因人而異。綜合以上三個要素：「難以整體規劃」、「臨床工作負擔繁重」與「教學熱忱不一」，都讓實習生的病歷寫作教育難以達成原本的期待。
病歷寫作課程只是一門英文課程，不論對於它有多少的期待，它都無法承擔起所有病歷寫作教育的責任。而本文將病歷寫作教育的困境點出，只有認清問題、找出問題的根源、並朝體制面去思索，問題才有可能被解決。
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