醫學系不用唸七年 ── 六年新制簡介、王森稔醫師訪談

專訪／高醫醫學系副系主任王森稔醫師

訪談、文字／高醫醫學系五年級許庭瑜

　　　　　　高醫醫學系四年級簡嘉威

　　　　　　高醫醫學系四年級鄭琬霖

　　　　　　高醫醫學系五年級廖偉婷

前言

　　2013年開始實施的醫學系六年制課程改革（以下簡稱「六年新制」），是近年來醫學教育的重大改革之一。透過學制改革的契機，除了解決七年制之實習醫學生在臨床實習時無執照的尷尬問題，也一併檢討現行的醫學生入學機制、博雅教育、課程整合、臨床教學和畢業後訓練等重要課題。在此一學制改革的規劃與推動中，各大醫學院與醫學中心的師長們投入了大量時間和精力，醫學生也非常關注此一影響深遠之重大變革；首屆實施六年制的同學現已將進入三年級，對於學校、醫院與學生間的影響與衝擊會有那些？我們又能如何因應？

六年制的起因

　　過去使用的七年制，會導致實習醫學生的角色尷尬，大七在醫院實習（internship）時的角色定位不明，開醫囑、值班、與其他負責的事務，均與2011年起正式實施的畢業後一般醫學訓練（PGY）重疊。但實習醫學生仍為學生身分、尚未取得醫師執照，處置的權責具有模糊空間，醫院、病人究竟該將實習醫學生視為學生還是醫師？一旦有責任歸屬，實習醫學生該不該負責？鑒於上述幾點，且目前國外也多採用畢業後才進行實習的制度，從而產生了六年新制。

從舊制到新制的變化

　　我國醫學院校七年制教育於1949年開始訂定，目前共有十二所大學院校設有高中畢業之七年制醫學系。1990年起，醫學院校開始進行課程改革，並引進許多教學方式，如：重視人文倫理與服務學習、整合基礎醫學與臨床醫學課程、減少大堂講課；採用問題導向學習（PBL）、團隊導向學習（TBL）加強臨床技能訓練；使用模型、模擬人、標準化病人；採用多元化的評量方法，包括OSCE、mini-CEX等等。2013年起，醫學系改制為六年制（2015年起，學士後醫學系改制為四年制），學生畢業後須再接受為期兩年的一般醫學訓練（PGY）。以上為台灣醫學教育的大略發展。

　　在七年制的課程規劃中，一、二年級由於實行淨空政策，多著重於博雅通識、醫學人文與服務學習（參見下表），不過目前正有打破此政策之趨勢，許多醫學院校包括高醫本身都已將部分基礎醫學相關課程重新納入低年級必修課程中；三、四年級則進入基礎醫學課程，大多數醫學院校目前均採行整合式課程制度，其中長庚並無整合式課程，高醫、輔大為單循環式整合，陽明、北醫、馬偕為雙循環式整合，台大、成大、慈濟、國防、中國、中山則為半整合。

　　而在六年新制改革的內容中，實習醫學生的存在與否是最大的變動。七年制醫學教育裡，七年級的醫院實習（後醫學系為五年級）稱為internship，五、六年級的醫院見習則稱為clerkship。在實行新制後，畢業後一般醫學訓練（PGY）將從一年拉長為兩年，取代原本七年級的醫院實習，變成目前所熟知的六年醫學生加二年PGY。

　　未來畢業後一般醫學訓練（PGY）將以兩年規劃，第一年為不分科訓練，第二年分為一般（醫學）內科、一般（醫學）外科、一般（醫學）內兒、一般（醫學）外婦四組，及三個月專科選修。新制醫學生在畢業前需通過臨床技能測驗（OSCE）、取得畢業證書，才能參加國家醫師執照考試，國考通過之後可取得醫師證書及執業執照（執業地點限於PGY受訓醫院）；兩年PGY訓練合格、取得結訓證書之後，可取得執業執照（執業地點不受限），並可繼續接受專科醫師訓練。也就是說，在六年新制中，醫學生畢業後才能勝任實習醫師的工作，並且在畢業時必須具備能夠安全地接觸病人、能在指導下獨立執業的臨床能力。

表：七年制醫學教育課程規劃

醫學系	一年級	二年級	三年級	四年級	五年級	六年級			七年級
	General education		Integrated Curriculum (basic & clinical sciences)		Clerk1		Clerk2	Intern
					Hospital (hands-on, primary case)
學士後醫學系
			一年級	二年級	三年級	四年級			五年級

高醫對新制的因應措施

　　高醫於2004年開始準備block整合式課程，於2005年正式實施。2010年為因應六年制計畫，將課程安排分成五大組：通識教育小組（含基礎科學）、醫學人文小組、基礎與臨床整合小組、臨床實習組與臨床技能小組。由於所實行之六年制將不再有七年級醫院實習（internship）存在，因此學校目前將對六年級進行調整，除了將部分科別見習時間縮減整併，還會加入四個月於急重症科別之實習；低年級部分則加入解剖學相關課程（包括組織學、解剖學與大體實驗課）。

表：六年制醫學教育課程簡表（102學年度）          

 

表：新舊制六年級實習週數對照表（102學年度）

 

Q&A TIME – 學制改革，副系主任怎麼說？

　　由於六年制甫上路兩年，教學方式尚在摸索。新謬思醫學教育專欄有幸訪問到高醫醫學系副系主任王森稔醫師，談談同學們對新學制及醫學教育改革的疑惑。以下醫學教育專欄小組成員簡稱「問」、王森稔醫師簡稱「答」：

問：請問老師參與的醫學教育改革小組主要是負責什麼事務？

答：主要是102學年度六年制醫學生們五、六年級的課程安排和規劃。不同於七年制醫學生，他們在五、六年級除了實習醫學生（clerk）的角色，也需要銜接實習醫師（PGY）的工作內容，所以整個課程需要重新規劃。包含五、六年級都會參與到內外婦兒科，還有考慮增加夜間實習（overnight）。

問：現行七年制的實習醫學生每人有一位病人照護（primary care），六年制會改為三位嗎？

答：三位應該是上限。跳脫數字來看，由於以後的clerk等於是半個clerk、半個intern，學習深度應該會增加。包含更確實的病歷寫作、更多臨床實作（hand-on）的課程。但哪些醫療處置（procedure）需要監督者（supervisor）……這些細節就仍需要討論。

問：現在我們寫病人照護（primary care）病歷時，主要還是參考intern或是住院醫師學長姊的案例，未來可能會變得更貼近臨床一點嗎？

答：對，還能再更好。未來如果病歷變得比較正式，學生寫完後給監督者看，然後共同簽名（co-sign）在上面，是比較理想。除了病歷，也會作一些簡單的醫療處置，但這些處置在clerk1、clerk2要作到什麼程度，需不需要監督者……這些都還要詳細規劃。現在的clerk，說實在的，手還是放在口袋裡面。

問：現在clerk的醫療處置通常都是intern學長姊帶著做，六年制之後沒有intern，臨床上的監督會不會比較不足？

答：像我第一次做廔管（AV shunt）的時候，也是很緊張（笑），人都是要經過第一次的跌倒之後才能爬起來成長，很多經驗都是在做中才有所領悟。像是在模擬器做醫療處置，跟你遇到真人的時候還是不一樣。但是第一次第二次過了，做一百次以後，就不會那麼緊張了。
現在不是說一結束整合式課程（block），進入實習（clerkship）就要馬上做醫療處置。有規劃在進入五年級之前，有五週要提前上課，這些課基本上有臨床技能（Clinical skill）的加強，也有些核心課程會在這個時候上完，而李維哲主任會負責一個禮拜的臨床技能訓練。當然現在都還有調整的空間，隨時都能討論。

問：目前什麼時候會知道醫院切確的計畫？現在很多好像都還在討論中，就是關於每階段課程長度的 改變，然後要怎麼安排內容等等。

答：六年級要拉長已經確定了，只是內容還沒完全確定。譬如說，五年級內外婦兒各要去幾週，這個大架構已經是明確的了！只是細節部分，譬如夜間實習的時候要做什麼？要做到怎樣程度？我的病人照護（primary care）三個，到底要做哪些內容？目前還沒有辦法跟同學詳細說明。

問：現在二年級的課程「習醫之道」，需要進醫院跟門診、跟刀，請問為什麼會有這樣的改變？

答：就我的了解，習醫之道不是讓學生去學醫療處置，而是讓學生了解醫院是個怎樣的地方、主治醫師是什麼樣子；主要學的不是術式，而是醫病相處。另一方面來說，也可以讓學生提早想清楚，「醫師」與「醫師的生活」是不是自己想像中的那樣。不管當初是為了什麼動機進醫學系，至少大概了解未來的生活、了解要走的這條路是什麼。同學們都知道要認真念書，但當醫師不一樣，有的同學成績很好，但是進了開刀房一看到血就昏倒，這個跟成績好不好沒關係，所以我想習醫之道可以讓你去了解這條路的模樣。
當然放學生進醫院也對醫院造成衝擊。到底要跟誰學、學什麼呢？目前也有考慮讓部分的課程給護理人員負責，雖然護理人員只是醫師的一個執行面，但不先懂這些執行面也無法成為醫師，從護理人員的角度同樣可以看到很多東西。照護病人是一個團隊，團隊中不只有醫師，還包含護理人員、病患甚至家屬。

問：一二年級進醫院時，可以像護生那樣的學習模式嗎？就是有一個主要帶他們的導師，然後在午休或早上定期開會。

答：他們這個制度不一樣，是自己護理系的老師，不屬於醫院，並且要經過高醫的同意，通常是某個次專科。我們要實施這樣的制度，其實不太可能。老師數量也是個問題，這也是學生提早進醫院的限制之一，由於老師沒有分很多軌道（臨床vs.教學），如果要兩者兼顧，實在是分身乏術。如果是專心於教學的教學型主治醫師，實際執行上也有困難，大家都好不容易當了醫師，當然希望能開刀能接觸病人。而且教學型主治醫師沒有業績，還是需要相關的磨合。

問：目前長庚有規畫教學型主治醫師，那我們學校有想要朝這個方向調整嗎？例如擴大這一塊？

答：目前我們學校有幾位是這樣子的醫師，像是婦產科的沈靜茹老師、影像學科是蔡佽學醫師……，但有多少人願意走這條路？像我在醫師專業上有想要突破，如果放棄這些專門做醫學教育，老實說我也不願意，所以變成要重新培育一群醫師。現在是有年紀比較大的主治醫師願意做這個，但是年紀大的主治醫師在教學理念可能又跟你們不太一樣，這也是一個問題。所以你說醫院有沒有推這一塊？有，但是有很多困難點。而且現在醫院一直在人事精簡，與教學型主治醫師的推動相互牴觸。
當然如果有一群很大群的教學型主治醫師，我相信你們一定會學得更好，可是目前這是理想。醫院畢竟還是看業績的地方，與學校的教學責任相矛盾 。所以你們要是要靠學生的聲音力量去推，我想還是有很長的路要走。我相信國外也是。

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